En hand som brann

Författare: Dr. Kim, läkare på Aurea Care (pseudonym)

Handen hölls upp framför kameran. Den såg ut som en hand. Fem fingrar. Hud. Naglar. Men den fungerade inte längre som en.

Det finns inget i status som förklarar smärtan. Handen är varm. Cirkulationen god. Såret läkt sedan länge. Ändå bränner det.

Mannen som håller upp handen är snart fyrtio. Vi kan kalla honom Jonas.

Nervsmärta

Jag ska erkänna något direkt, innan någon faktagranskare sätter kaffet i halsen: nervsmärta är svårt.

För patienten för att den kan vara intensiv, ihållande och märkligt svår att beskriva. För läkaren för att den inte alltid avslöjar var den egentligen sitter, eller varför den fortsätter när allt som varit trasigt redan är läkt.

Vi skiljer mellan nociceptisk smärta och neuropatisk smärta. Nociceptisk smärta är vävnadssmärta. Ett skärsår. En stukning. En fraktur. En brännskada. Smärta från muskler, leder och inre organ. Ofta skarp, dov, tryckande eller molande, beroende på var den sitter. Och framför allt: den följer regler.

Den svarar oftast på paracetamol, NSAID och, vid behov, opioider. Neuropatisk smärta gör det inte.

Neuropatisk smärta, alltså nervsmärta, sitter som namnet antyder inte i vävnaden utan i själva nerverna. Diskbråck med nervrotskompression. Trigeminusneuralgi. Postherpetisk neuralgi. Smärta efter nervskador, amputationer eller kirurgi. Där är mekanismen relativt tydlig: nerven själv är skadad eller feldriven.

Sedan finns gråzonen. Tillstånd där smärtan kanske började i vävnaden men där nervsystemet med tiden tagit över. Långvarig ländryggssmärta utan tydlig strukturförklaring. IBS. Vissa former av bäckensmärta, nacksmärta och fibromyalgi. Smärta som inte längre speglar någon pågående vävnadsskada, utan ett nervsystem som blivit överkänsligt. Som förstärkts. Som inte riktigt slår av.

Neuropatisk värk beskrivs ofta som brännande, stickande, ilande, elektrisk. Den är svår att peka ut och ännu svårare att visa på röntgen. Den bär spår av ett nervsystem som varit i alarmberedskap för länge. Nerver som signalerat smärta så ofta att de slutat kräva rimliga skäl.

Våra läkemedel mot neuropatisk smärta speglar den osäkerheten. Gabapentin och pregabalin hjälper vissa. SNRI-preparat som duloxetin hjälper andra. Tricykliska antidepressiva, som amitriptylin, kan fungera i låga doser. Ingen av dem fungerar för alla. Ingen av dem fungerar snabbt. Och ingen av dem känns som ett självklart svar när man sitter mitt emot en människa som haft ont i åratal.

För min patient, Jonas, började det med en olycka. En kniv. Jag frågade inte mer. Inte just då. Vi går istället in på hans upplevelse.

Ilningar. Brännande känsla. Elektriska stötar. Smärta som inte svarar på Alvedon, Ipren, morfin, värme, vila eller tröst. Det han beskriver låter inte som vävnadssmärta. Det låter som ett nervsystem som fortsätter signalera trots att skadan borde vara över.

Han kan inte använda handen som tidigare. Greppstyrkan är tydligt nedsatt. Finmotoriken osäker. Smärtan närvarande, mer eller mindre, hela tiden.

“Det gör alltid ont,” säger han. “Det känns fel. En riktigt äcklig smärta. Och handen vägrar slappna av.”

Han har provat det vanliga. Och det näst vanligaste. Och det näst näst vanligaste. Till sist även det lite mer ovanliga.

Det hjälper inte.

Nu sitter han framför mig och hoppas på ett mirakel.

När brandlarmet överlever huset

Här gör jag en paus och bryter fjärde väggen, för det är nu läsaren tänker: jaha, ännu en smärthistoria som ska lösas med cannabis.

Jag tänkte samma sak.

Neuropatisk smärta är medicinens mardröm. Det är smärta utan fiende. Vävnaden är läkt. Inflammationen borta. Men nervsystemet fortsätter rapportera katastrof.

Som ett brandlarm som fortsätter tjuta efter att huset brunnit ner, rivits och blivit en parkeringsplats.

Läkemedel som fungerar utmärkt mot annan smärta studsar av. Opioider gör den konstigare. Antidepressiva gör patienten platt. Gabapentinoider ger ibland lindring, ibland bara dimma.

Det är här riktlinjerna börjar harkla sig.

Behandlingen

Jonas uppfyller kriterierna för behandling med medicinsk cannabis. Medicinsk cannabis har dessutom ett gott evidensläge vid neuropatisk smärta. Tillräckligt för att det ska vara rimligt. Tillräckligt för att väcka en försiktig förväntan.

Jag visar den inte under samtalet. Jag tänker att jag låter läkemedlet göra sitt och ser fram emot vårt återbesök om en månad.

Så vi landar där vi ofta landar när man är patient hos mig. Dronabinol. Cannabidiol. Vi titrerar långsamt. Sätter upp en måldos.

• Dronabinol 25 mg/ml: 5 droppar x 3
• Cannabidiol 100 mg/ml: 15 droppar x 2

Jag förväntar mig lindring. Jonas förväntar sig något. Ingen av oss förväntar sig det som händer.

Återbesöket

En månad har gått. Jag ser Jonas namn i tidboken. “Hej, Jonas! Hur har det gått?”

“Smärtan är borta,” säger han.

Jag väntar. Lyssnar efter ett men. “Borta,” upprepar han.

Jag frågar igen. Samma svar. Jag byter ord. Samma svar.

Smärtan är borta. Obehaget också. Sömnen är tillbaka. Humöret med. Och den där ständiga vaksamheten som kronisk smärta skapar, den som gör en människa trött på djupet, har släppt taget.

“Det känns som att någon stängt av ett larm,” säger han. “Som natt och dag.” “Styrkan då?”

“Den är fortfarande kass. Men… hälften vunnet, eller vad säger man?”

Cannabis har inte lagat nerven. Den har inte gett honom en ny hand.Den har inte brutit fysiologins lagar.

Den har gjort något mycket märkligare.

Vad som faktiskt hände (den medicinska versionen)

Cannabis gör inte en sak. Den gör lagom mycket av flera.

THC påverkar smärtsignaleringen i ryggmärg och hjärna. CBD verkar mer stillsamt: minskar neuroinflammation, dämpar överretbarhet, lugnar ett nervsystem som fastnat i högvarv.

Tillsammans påverkar de både själva smärtan och hur smärtan upplevs.

Neuropatisk smärta förstärks ofta av förväntan, rädsla och central sensitisering, ett tillstånd där hjärnan gradvis skruvat upp känsligheten tills allt gör ont. Nervsystemet lär sig att världen är farlig. Det reagerar snabbare. Kraftigare. Med mindre anledning.

Cannabis verkar inte genom att blockera smärtan helt, utan genom att återställa ton i systemet. När signalerna inte längre överdriver hotet kan hjärnan göra något exceptionellt:

Den kan sluta hålla smärtan vid liv.

Vad stigmat kostat

Här borde jag jubla. Skriva journalanteckning med utropstecken. Men det gör jag inte. För det är här frustrationen kommer.

Varför behövde det ta år. Misslyckanden. Ångest. Sömnbrist. Ett liv som långsamt krympte runt en hand som inte gick att ignorera.

Och när Jonas till slut fick medicinsk cannabis, och när effekten väl kom, var den stilla. Mjuk. Nästan självklar i efterhand. Som de flesta lösningar som faktiskt fungerar.

Livet efter smärta

“Jag vet att handen inte kommer bli som förr,” säger han. “Men nu är den min igen.”

Det är kanske den viktigaste meningen i hela intervjun. Smärta gör något med ägandeskap. Den tar kroppen ifrån oss. Och när smärtan släpper händer något märkligt. Man får tillbaka det som var borta.

När jag tänker på Jonas tänker jag inte på cannabis. Jag tänker på nervsystemets märkliga skörhet. På hur lite som ibland krävs för att en människa ska få sitt liv tillbaka.

Det här är en berättelse om att brandlarm faktiskt kan stängas av. Ibland av en väg vi inte tog på allvar förrän huset redan brunnit ner.

Och när det väl blir tyst, märker man något märkligt. Man märker hur mycket liv det finns kvar.

Denna digitala plattform ägs och drivs av Aureum Life Investments AB med org nr: 556254–3750. Informationen som publiceras på denna plattform är skapad av redaktionerna på Aurea Care Medical Science Journal med utgivningsbevis nr: 32 176 / AureumLife.se med utgivningsbevis nr: 32 238 / Aureum Publishing Group med utgivningsbevis nr: 32 239. Allt publicerat material publiceras med stöd i tryckfrihetsförordningen och kan därav inte anses utgöra marknadsföring av läkemedel.

Avsikten med publiceringarna och innehållet på denna digitala plattform är att ge allmänheten en mer nyanserad och rättvisande bild vad det gäller medicinsk cannabis i framförallt Sverige.

Behöver du komma i kontakt med redaktionerna vänligen besök: https://aureumlife.se/kontakta-oss/